【財(cái)新網(wǎng)】醫(yī)療保障基金稽查監(jiān)管領(lǐng)域繼續(xù)擴(kuò)充。國家醫(yī)保局等多部門印發(fā)的《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》提出，血透、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域成為檢查重點(diǎn)。有商保公司稽查行業(yè)人士分析，國家局飛行檢查旨在削弱地方保護(hù)，隨著匯集數(shù)據(jù)越來越多，稽查愈發(fā)精準(zhǔn)。

　　上述工作方案提出，2022年將主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為進(jìn)行檢查。

　　一參與全國多地飛行檢查的專家稱，醫(yī)保局曾計(jì)劃開展血液透析、高值醫(yī)用耗材、異地就醫(yī)、DRG四項(xiàng)專項(xiàng)行動(dòng)，最終文件則簡化為聚焦血透、高值醫(yī)用耗材兩類，異地就醫(yī)等并非重中之重，“難度很大，能延伸就延伸。”

　　根據(jù)方案，今年的飛檢檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來，主要針對(duì)全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊(duì)對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)飛行檢查。每組檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)。

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉近日接受《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》采訪時(shí)分析，基金監(jiān)管現(xiàn)階段仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其一，經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，醫(yī)?；稹伴_源”空間小，支出卻在持續(xù)增長，基金監(jiān)管的重要性與日俱增，其二，醫(yī)保改革全面深化，基金監(jiān)管需要順應(yīng)醫(yī)保改革趨勢(shì)。其三，騙保行為層出不窮，騙?；硬粩喾?。

倒查核酸、抗原檢測(cè)

　　此次文件發(fā)布后，一則檢查違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用的消息在網(wǎng)絡(luò)引發(fā)關(guān)注。在此之前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作對(duì)核酸和抗原檢測(cè)很少觸及。

　　依據(jù)方案，對(duì)于違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用的檢查限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，而非發(fā)生在社會(huì)面的大規(guī)模核酸檢測(cè)。一中部地市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人早前告訴財(cái)新，社會(huì)面的核酸檢測(cè)費(fèi)用基本不由醫(yī)保支付，而是由財(cái)政安排的公共衛(wèi)生資金支付。這也意味著對(duì)其稽查超出了醫(yī)保部門的權(quán)限。

　　上述飛檢專家亦解釋，地方核酸檢測(cè)的覆蓋面、頻次均由防疫部門確定，醫(yī)保部門介入的空間有限?！搬t(yī)保部門只能在價(jià)格方面進(jìn)行控制，降低利潤空間和虛高價(jià)格?！?/p>

　　不過，國家醫(yī)保局明確，參保患者看病就醫(yī)時(shí)發(fā)生的核酸檢測(cè)費(fèi)用，可以按規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц丁Ｒ陨綎|青島舉例，參?；颊吆怂釞z測(cè)費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶朐呵?8小時(shí)內(nèi)檢測(cè)費(fèi)用限支付1次，住院期間、維持性血液透析患者治療期間，醫(yī)?；鸢凑帐　⑹幸咔榉揽刂笓]部規(guī)定的實(shí)際檢測(cè)次數(shù)支付。核酸檢測(cè)費(fèi)用醫(yī)保基金按職工醫(yī)保報(bào)銷90%、居民醫(yī)保報(bào)銷75%的比例支付，個(gè)人自負(fù)部分由就診醫(yī)院同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助。

　　前述飛檢專家分析，目前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用的規(guī)模和普遍性很難判斷。推測(cè)可能存在兩種情況，一種是可以混檢節(jié)省成本但一律采用單檢，目前混檢價(jià)格遠(yuǎn)低于單檢價(jià)格，可能存在賺差價(jià)的嫌疑。

　　另一種涉嫌過度檢測(cè)，住院病人超過規(guī)定的檢測(cè)次數(shù)或連續(xù)每日檢測(cè)，可能造成基金浪費(fèi)。他說，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院確實(shí)存在此種情況，“規(guī)范一點(diǎn)的醫(yī)院就做一次兩次，有的是每天都在做，但可能不太容易找到明顯的處罰依據(jù)，每個(gè)地方執(zhí)行的政策不一?！?/p>